[국민건강보험공단] 본인부담상한액 초과 시(8월 신청) → 건강보험료 환급

나이를 먹을수록 병원비 부담이 갈수록 커지고 있습니다. 소득은 줄거나 없는데 비해, 병원비 지출은 불가피하게 늘고 있는 게 현실입니다.

 

이에, 국민건강보험공단에서는 과도한 의료비로 인한 가계 부담을 덜어주기 위하여 가입자가 부담한 연간 건강보험 본인부담금 총액이 본인부담 상한액을 초과하는 경우 초과액을 공단에서 직접 지급하는 제도를 시행하고 있는데요. 

 

오늘은 이에 대해서 말씀드릴까 합니다.

 

■ 목차

 

1. 본인부담상한제 개념
2. 본인부담 상한제 신청자격
3. 본인부담 상한제 신청절차
4. 관련 문의처 

 

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1. 본인부담상한제 개념

 

 

  가. 본인부담 환급급 : 심평원이 요양기관(병원, 약국)에서 청구한 진료비를 심사한 결과, 법령의 기준을 초과하거나 착오로 더 받은 본인부담금을 공단이 요양기관에 지급할 진료비용에서 그 금액을 공제하여 수진자에게 지급하거나, 요양기관이 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 요양급여비용을 받은 경우 공단이 해당 요양기관에서 과다하게 납부된 본인부담금을 징수하여 가입자에게 돌려주는 제도

 

 

  나. 본인부담 상한제 : 과도한 의료비로 인한 가계 부담을 덜어주기 위하여 가입자가 부담한 건강보험 본인부담금 총액이 본인부담 상한액을 초과하는 경우, 초과액을 공단에서 부담하는 제도

 

 

  다. 22년 본인부담상한액 기준

 

 

[22년 본인부담상한액]

 

[단위: 만원]

요양병원 입원일수	연평균 보험료 분위
	1분위	2~3 분위	4~5 분위	6~7 분위	8 분위	9 분위	10 분위
요양병원 120일 초과	128	160	217	289	360	443	598
그 밖의 경우	83	103	155

※ 가입자가 부담한 연간(1.1.~12.31.) 본인 일부 부담금 총액이 위 표의 본인부담 상한액을 넘는 경우 그 초과한 금액을 공단이 지급하고 있음

 

 

 

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▼ 사례로 보는 환급액 ▼

 

[사례로 보는 환급금액 알아보기]

○ 대상자 : 65세, 정갑동씨 / 보험료분위 : 4분위 ▷ `21년에 몸이 아파서 병원치료를 받았던바, - 병원비 총 550만원 중 - 급여항목: 350만원 - 비급여항목: 200만원 일때 ▼ 건강보험료 환급금액 산정 ▼ 350만원(급여항목) - 155만원(4분위 본인부담 상한액) = 195만원(환급액)

 

 

  다. 본인부담 상한제의 종류

 

     1) 사전급여: 같은 병원에서 연간 본인이 부담한 건강보험 본인 부담금 총액이 최고 상한액 580만 원을 초과하면, 초과되는 금액은 병원이 환자에게 받지 않고 공단에 직접 청구하여 지급받는 것.

 

     2) 사후환급: 본인이 부담한 건강보험 본인부담금 총액이 상한액을 초과하여 부담할 경우 공단이 이를 확인하여 초과금을 진료받는 분에게 돌려주는 제도 

 

☞ 대개 매년 8월경에 신청하여 환급을 받고 있음

 

 

2. 본인부담 상한제 신청자격

 

  가. 대한민국 국민이면 누구나

 

  나. 다만, 무분별한 신청을 방지하기 위하여 건강보험이 적용되는 급여항목에 해당되는 의료비만 신청 가능

 

  다. 즉, 나에 해당되지 않는 제외 항목은?

 

    ♣ 비급여 전액 본인부담, 선별급여 임플란트, 상급병실(2~3인실) 입원료, 한방 추나요법 등

 

 

3. 본인부담 상한제 신청절차

 

① 공단 발송 본인부담 상한액 초과금 안내문 받으면(매년 8월 경) → ② 전화나 팩스, 인터넷을 통하여 환급 신청 가능 → ③ 본인계좌로 환급받는 프로세스로 진해

 

 

4. 관련 문의처: 건강보험공단 ☎ 1577-1000

 

 

본인부담 상한제라는 제도가 어려운 어르신들께 많은 도움이 되길 바라며, 안내문을 받으시게 되면 즉시 신청하셔서 혜택을 받으시길 바랍니다.

 

감사합니다.