[건강보험공단] 건강보험 환급금 신청 방법(feat, 평균 150만원)

1. 의료비 본인부담 상한제

 

  가. 본인부담 상한제란

 

     ■ 과도한 의료비로 인한 개인부담을 덜기 위해 비급여, 선택진료비 등을 제외한 가입자의 본인부담금 총액이 소득 수준에 따른 본인부담액을 넘는 경우, 초과금액을 건강보험공단에서 부담하는 제도를 말합니다.

 

     ■ 본인부담 상한제는 각 개인의 재산이나 소득 수준에 따라 상한액 기준점이 다릅니다.

 

 

  나. 2023년 본인부담 상한액 기준

 

[단위:만원]

요양병원입원일	연평균 보험료 분위
	1분위	2~3분위	4~5분위	6~7분위	8분위	9분위	10분위
요양병원 120일 초과입원	134	168	277	375	538	646	1,014
그 밖의 경우	87	108	162	303	414	497	780

※ 본인부담 상한액 기준은 매년 높아지고 있는 추세임.

※ 본인 보험료 분위 확인: 건강보험공단 홈페이지 → 보험료 납부확인서 클릭해서 조회해 보시면 알 수 있습니다.

 

 

★ 병원에 입원했다 하더라도 120일 미만일 경우에는 본인 부담금이 건강보험료 분위가 1 분위 일 때라고 가정한다면 87만 원까지만 본인이 부담하고 그 이상 나오는 병원비는 건강보험공단에서 부담한다는 뜻입니다.

 

건강보험공단에서는 8월 ~ 9월 사이에 이런 안내문들을 해당되시는 분들에게 안내문을 발송하여 안내한다는 것입니다.

 

 

[※ 2023년 보험료 분위 기준, 출처: 보건복지부]

 

구분	지역보험료 소득분위 기준(월 평균)	직장보험료 소득분위 기준(월 평균)
1분위	11,430원 이하	52,850원 이하
2분위	11,430원 초과 ~ 14,650원 이하	52,850원 초과 ~ 67,150원 이하
3분위	14,650원 초과 ~ 18,530원 이하	67,150원 초과 ~ 75,080원 이하
4분위	18,530원 초과 ~ 31,620원 이하	75,080원 초과 ~ 86,450원 이하
5분위	31,620원 초과 ~53,470원 이하	86,450원 초과 ~ 100,620원 이하
6분위	53,470원 초과 ~84,350원 이하	100,620원 초과 ~ 118,630원 이하
7분위	84,350원 초과 ~118,490원 이하	118,630원 초과 ~ 144,480원 이하
8분위	118,490원 초과 ~163,230원 이하	144,480원 초과 ~ 182,840원 이하
9분위	163,230원 초과 ~242,380원 이하	182,840원 초과 ~ 250,250원 이하
10분위	242,380원 초과	250,250원 초과

 

 

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  다. 본인부담 상한액 지급 방법

 

     ■ 사전급여: 연간 본인부담금이 상한액을 초과할 경우, 환자는 본인부담 상한액까지만 부담하고 초과 금액은 병ㆍ의원에서 건강보험공단에 직접 청구하는 방식입니다.

 

 

     ■ 사후환급: 환자를 여러 병ㆍ의원(약국 포함)에서 진료를 받고 부담한 연간 본인 부담금 총액이 상한액을 넘을 경우, 금액을 공단에서 환자에게 환급해 주는 방식입니다.

 

      ☞ 2020년부터 요양병원은 사후정산방식을 적용하고 있습니다.

 

     ■ 사후환급 시에는 전년에 발생한 본인부담금 기준으로 당해연도 8월경에 환급합니다.  

 

     ■ 상한액 기준보험료(개인별 연평균 보험료): 지역가입자는 세대, 직장가입자 및 피부양자는 가입자 보험료(다음 연도 4월에 정산) 기준으로 환급해 줍니다.

 

 

2. 건강보험 환급금 청구

 

  가. 지급신청서 작성 및 청구

 

     ■ 대상: 환급 안내문을 받으시는 분

 

     ■ 환급안내문을 못 받으시는 분들은 건강보험공단 홈페이지 "환급금 조회/신청 항목을 신청하셔서 진행하시면 됩니다.

 

 

[ 건강보험료 환급금 조회/신청 바로가기 ]

 

 

많은 도움이 되었기를 바랍니다.

 

감사합니다.